PLANO DE SAÚDE DEVE REEMBOLSAR HOSPITAL PARTICULAR EM CASO DE EMERGÊNCIA? A RESPOSTA PODE SER SIM

Imagine descobrir que está com COVID-19 grave, procurar os hospitais credenciados pelo seu plano de saúde e não encontrar nenhuma vaga de UTI disponível.

Diante do risco de morte, você é obrigado a procurar um hospital particular e depois recebe uma conta de quase R$ 200 mil. O plano de saúde, então, reembolsa apenas uma pequena parte da despesa.

Foi exatamente essa situação que a Justiça analisou.

O QUE ACONTECEU?

Uma beneficiária de plano de saúde contraiu COVID-19 em estado grave. Seu quadro clínico evoluiu rapidamente: ela chegou ao hospital com 60% dos pulmões comprometidos e, depois 70%, sendo necessária internação imediata em UTI. 

Na noite de 17 de março de 2021, ela procurou atendimento na rede credenciada do plano, mas não encontrou vaga em nenhum leito de UTI. Sem alternativa e diante da emergência, foi internada em hospital não credenciado, onde permaneceu até 5 de abril de 2021. 

Ao final do tratamento, o plano reembolsou apenas R$ 28.781,15, alegando que esse era o limite previsto no contrato. A paciente, porém, havia desembolsado muito mais, e a Justiça determinou o reembolso integral de R$ 194.866,68. 

O PLANO ALEGOU QUE A PACIENTE ESCOLHEU HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. A JUSTIÇA CONCORDOU?

Não.

A operadora afirmou que a beneficiária poderia ter utilizado a rede credenciada e que optou, por vontade própria, por um hospital de sua preferência.

Entretanto, durante o processo ficou comprovado que a realidade era outra.

Um dos hospitais credenciados informou que, na noite de 17/03/2021, a ocupação dos leitos de UTI COVID era de 100%.

Já o outro hospital credenciado informou uma ocupação de 175% dos leitos de UTI COVID. 

Ou seja, não havia vaga disponível.

QUANDO O CONSUMIDOR TEM DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL?

A Lei nº 9.656/98 garante o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em situações de urgência ou emergência, quando não for possível utilizar os hospitais ou médicos credenciados pelo plano. 

Além disso, o art. 9º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS determina que, quando não existir prestador credenciado apto a realizar o atendimento na região, a operadora deve garantir o atendimento em estabelecimento não credenciado, com reembolso integral das despesas médico-hospitalares. 

O QUE DECIDIU A JUSTIÇA?

O Tribunal concluiu que a paciente não escolheu livremente um hospital fora da rede credenciada.

Ela somente buscou atendimento particular porque o próprio plano não conseguiu oferecer uma vaga de UTI em um momento de emergência.

Por isso, os desembargadores entenderam que a ausência de vagas equivale, na prática, à inexistência de rede credenciada para aquele atendimento, tornando ilegal limitar o reembolso aos valores. 

O QUE ESSE JULGAMENTO ENSINA?

Se você precisar de atendimento urgente e não houver hospital, médico ou leito disponível na rede credenciada do plano de saúde, você não é obrigado a colocar sua vida em risco esperando atendimento.

Seu plano de saúde não pode transferir para o consumidor as consequências da falta de estrutura da própria rede credenciada.

Referência: TJDFT – Acórdão nº 1949327, Apelação Cível nº 0705275-49.2021.8.07.0011, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D'Assunção, 6ª Turma Cível, julgamento em 04/12/2024.