PLANO DE SAÚDE NEGOU SUA INTERNAÇÃO POR CAUSA DA CARÊNCIA? ISSO PODE SER ILEGAL

Imagine contratar um plano de saúde e, poucos meses depois, precisar de uma internação de emergência na UTI. Você chega ao hospital com risco de vida, mas recebe a notícia de que o plano não vai autorizar a internação porque ainda está no período de carência.

Foi exatamente isso que aconteceu neste caso.

O QUE ACONTECEU?

Um idoso precisou ser internado às pressas após ser diagnosticado com dengue, anemia e insuficiência renal aguda. Seu estado de saúde era grave, e os médicos determinaram internação imediata em leito de UTI.

O problema é que o plano de saúde recusou a cobertura. A justificativa foi que o contrato havia sido firmado em 31/10/2023 e o pedido de internação ocorreu em 15/02/2024, antes do cumprimento da carência contratual de 180 dias para internações previsto em contrato.

O PLANO DE SAÚDE PODE NEGAR UMA INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA POR CAUSA DA CARÊNCIA?

Não.

A Lei nº 9.656/98 estabelece que, após as primeiras 24 horas da contratação, o plano de saúde é obrigado a cobrir atendimentos de urgência e emergência, quando houver risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, desde que essa situação seja comprovada pelo médico assistente. 

Em outras palavras: se o paciente corre risco de vida, a operadora não pode usar o período de carência para negar o tratamento.

O QUE ALEGOU O PLANO DE SAÚDE?

A operadora sustentou que durante o período de carência, seria obrigada a custear apenas as primeiras 12 horas do atendimento, deixando a internação e o restante do tratamento por conta do paciente.

O QUE DECIDIU A JUSTIÇA?

O Tribunal rejeitou esse argumento.

Os desembargadores entenderam que o paciente apresentava um quadro de emergência, com necessidade comprovada de internação em UTI, e que já haviam transcorrido muito mais de 24 horas desde a contratação do plano.

Por isso, determinaram que o plano de saúde autorizasse e custeasse toda a internação e os procedimentos médicos necessários, mantendo a sentença favorável ao consumidor. 

CLÁUSULA QUE LIMITA O TEMPO DE INTERNAÇÃO É ABUSIVA

Outro ponto importante destacado pela Justiça é que o plano de saúde não pode limitar o tempo de internação hospitalar quando o paciente ainda precisa permanecer internado.

Esse entendimento já está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) na Súmula 302, que dispõe:

"É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 

Isso significa que quem define quando o paciente deve receber alta é o médico, e não o plano de saúde.

O QUE ESSE JULGAMENTO ENSINA?

Se você ou um familiar precisar de atendimento de urgência ou emergência, saiba que o plano de saúde não pode negar a cobertura apenas alegando período de carência, desde que já tenham passado 24 horas da contratação e exista risco imediato à vida ou à saúde comprovado por um médico.

Além disso, cláusulas que limitam o tempo de internação hospitalar também são consideradas abusivas, porque colocam em risco a saúde e a vida do paciente.

Referência: (Acórdão 1956686, 0701910-94.2024.8.07.0006, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/12/2024, publicado no DJe: 21/01/2025).