PLANO DE SAÚDE PODE NEGAR CIRURGIA ROBÓTICA POR NÃO ESTAR NO ROL DA ANS? A JUSTIÇA DISSE QUE NÃO, NESTE CASO

Receber o diagnóstico de câncer de próstata já é um momento extremamente difícil. Agora imagine que o médico indique a técnica cirúrgica mais segura para o seu caso e o plano de saúde se recuse a custeá-la porque ela não está prevista no rol da ANS.

Foi exatamente essa situação analisada pela Justiça.

O QUE ACONTECEU?

Um paciente foi diagnosticado com câncer de próstata, doença que pode evoluir para metástase caso não seja tratada adequadamente.

Após avaliação médica, foi indicada a realização de uma prostatectomia radical robótica com linfadenectomia, pois essa técnica oferecia diversas vantagens em relação à cirurgia convencional, como:

• Menor tempo de internação;

• Menor perda de sangue e menor risco de transfusão;

• Recuperação mais rápida;

• Retorno precoce às atividades;

• Melhor recuperação da continência urinária;

• Menor custo hospitalar a longo prazo.

Apesar disso, o plano de saúde recusou a cobertura da técnica robótica.

POR QUE O PLANO NEGOU?

A operadora alegou que o câncer de próstata possuía cobertura, mas que a cirurgia robótica não fazia parte do rol de procedimentos da ANS.

Segundo o plano, ele autorizaria apenas a cirurgia realizada pela técnica convencional.

O QUE DECIDIU A JUSTIÇA?

A Justiça entendeu que a negativa foi abusiva.

Os desembargadores destacaram que a doença estava coberta pelo contrato. A discussão não era sobre o tratamento do câncer, mas apenas sobre qual técnica cirúrgica seria utilizada.

E esse detalhe faz toda a diferença.

QUEM ESCOLHE O TRATAMENTO: O MÉDICO OU O PLANO?

A resposta é simples: quem decide é o médico que acompanha o paciente.

Segundo o Tribunal, cabe ao profissional de saúde avaliar qual procedimento oferece maior segurança e melhores resultados para aquele caso específico.

O plano de saúde não pode substituir a decisão médica apenas para reduzir custos ou limitar a cobertura.

Em outras palavras:

O plano pode definir quais doenças serão cobertas pelo contrato; mas não pode impedir o tratamento indicado pelo médico quando a doença já possui cobertura contratual.

O PACIENTE TEVE DIREITO AO REEMBOLSO?

Sim.

Como precisou arcar com parte das despesas para realizar a cirurgia robótica indicada pelo seu médico, a Justiça condenou a operadora a reembolsar R$ 8.000,00, reconhecendo que a recusa foi indevida.

O QUE ESSE JULGAMENTO ENSINA?

Se o seu plano de saúde cobre determinada doença, não é a operadora quem escolhe qual tratamento será realizado.

Quando o médico demonstra, com fundamento técnico, que determinado procedimento é o mais adequado para preservar a saúde e a integridade física do paciente, a negativa baseada apenas na ausência da técnica no rol da ANS pode ser considerada abusiva, principalmente quando existe cobertura para a própria doença.

FIQUE ATENTO AOS SEUS DIREITOS

Se o plano de saúde negar uma cirurgia alegando que a técnica utilizada (como cirurgia robótica) não está prevista no rol da ANS:

• Peça ao médico um relatório detalhado explicando por que aquela técnica é a mais indicada;

• Guarde todos os documentos e comprovantes de despesas; e

• Procure orientação jurídica, pois cada caso deve ser analisado individualmente.

A saúde do paciente deve ser prioridade. Quando a doença é coberta pelo plano, a escolha do tratamento adequado pertence ao médico, e não à operadora de saúde.

Referência: Acórdão 1981370, 0702956-65.2022.8.07.0014, Relator(a): ANA CANTARINO, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/03/2025, publicado no DJe: 04/04/2025).